Binnen het het ZonMw-project ‘Transmurale keten Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM)‘ (praktijkproject Vitale Vaten) wordt op basis van de zorgstandaard vasculair risicomanagement door verdere samenwerking, afstemming en ontwikkeling van de CVRM keten gewerkt aan een transmurale zorgketen CVRM. In opdracht van het ZonMw-project is het deelproject Hartjenoord in het leven geblazen. In dit project werken 12 eerstelijns praktijken in Amsterdam-Noord en het BovenIJ Ziekenhuis samen rondom het thema CVRM. Bijzondere aandachtsgebieden van het deelproject zijn het vergroten en het verbeteren van zelfmanagement, en de afstemming tussen 1e en 2e lijn (transmuraal kader) bij alle patiënten met een hart- en/of vaatziekte in Amsterdam-Noord.

In Amsterdam-Noord bestaat een groot deel van de patiëntenpopulatie uit mensen met een andere culturele achtergrond (Turken, Marokkanen, Surinamers), mensen met een lage Sociaal Economische Status (SES) en/of laaggeletterden. Door de zorgverleners wordt het stimuleren van zelfmanagement in deze groep patiënten om verschillende redenen als een groot probleem ervaren. Zo spelen bijvoorbeeld taalbarrières een rol, beperkte kennis over het Nederlandse zorgsysteem, maar bijvoorbeeld ook een andere kijk op de rol/positie van de arts. Daarnaast is er een hoge prevalentie van chronische ziekten en comorbiditeit in de omgeving wat de zorg bijkomstig complexer maakt. 

De vraag is welke interventies voorhanden zijn en ingezet kunnen worden om juist bij de moeilijk bereikbare patiëntenpopulatie meer en beter zelfmanagement te realiseren daar waar de patiënt dat wil en kan. Binnen onderhavige proefimplementatie zal hier aandacht aan worden besteed.

Aan deze proefimplementatie nemen eerstelijns zorgverleners uit 4 praktijken deel die betrokken zijn bij het project Hartjenoord. Te denken valt onder andere aan praktijkondersteuners (POH-ers), huisartsen, fysiotherapeuten en diabetesverpleegkundigen.

De proefimplementatie richt zich op CVRM patiënten die vallen binnen de ‘moeilijk bereikbare’ patiëntenpopulatie. De precieze afbakening van de patiëntengroep binnen deze ‘moeilijk bereikbare’ patiëntenpopulatie zal in de eerste maand van het traject worden gemaakt en kan verschillen per afzonderlijke interventie. Een bredere spin-off ten aanzien van andere chronische zieke patiënten die ‘moeilijk bereikbaar’ zijn ligt voor de hand.

Deze proefimplementatie heeft tot doel dat de participerende zorgverleners ieder 1 of een aantal interventies gaan toepassen in de CVRM-patiëntenpopulatie die als ‘moeilijk bereikbaar’ bestempeld kan worden. De keuze voor interventies zal in de eerste maand na het starten van het traject plaatsvinden. De keuze voor het soort interventie zal door de participerende zorgverleners zelf gemaakt worden. Zij worden hierin geadviseerd door het CBO op basis van kennis van en ervaringen met algemene zelfmanagement interventies en interventies specifiek ontwikkeld voor moeilijk bereikbare groepen patiënten. Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld:

De interventies dienen nog gekozen te worden door de deelnemers. De verwachting is dat de interventies met name zullen ingrijpen op de drie binnenste ringen/cirkels van het Generiek model zelfmanagement: gedacht kan worden aan interventies op het gebied van het vergroten van het ‘eigen aandeel in de zorg’ door de patiënt, interventies ten aanzien van de wijze waarop de communicatie met de zorgverlener vorm krijgt of interventies op het gebied van coachingsvaardigheden (zorgverlener) en het vergroten van het vertrouwen in eigen kunnen (patiënt).

 
Wat levert het de zorgverlener op?
De zorgverlener krijgt bij deze proefimplementatie tools in handen om de moeilijk bereikbare patiënten beter te bereiken en te stimuleren tot zelfmanagement van de chronische aandoening. Doordat de patiënt die dat wil én kan hiermee uiteindelijk meer zelfzorg naar zich toe kan brengen hoeft hij/zij idealiter minder vaak naar de praktijk te komen. De verwachting is dat hierdoor de zorgverlener meer tijd heeft om aandacht te geven aan patiënten die dit écht nodig hebben.

Het doel van de proefimplementatie is het door middel van het toepassen van zelfmanagement interventies stimuleren van zelfmanagement bij patiënten uit de populatie moeilijk bereikbare CVRM-patiënten van de deelnemende praktijken. Beoogd effect daarvan is het realiseren van meer en beter zelfmanagement bij deze patiënten voor zover zij dit willen én kunnen. Als afgeleidde hiervan is het beoogde effect dat de deelnemende praktijken meer aandacht en tijd zullen hebben voor de patiënten die dit écht nodig hebben. Doordat deelnemende praktijken verschillende interventies zullen testen en de opgedane kennis zullen delen met elkaar is er tevens een spin-off effect te verwachten.

Op 27 april heeft de startbijeenkomst plaatsgevonden. Het traject zal ongeveer ¾ jaar in beslag nemen, vermoedelijke afronding zal derhalve plaatsvinden eind 2011/begin 2012.

Bij deze proefimplementatie zijn betrokken: Daphne Schipper en Hanke Timmermans (CBO). David Koetsier (Huisarts) en Seyit Seme (ZonMw) zijn samen projectleider van het ZonMw-project 'Transmurale keten Cardiovasculair Risicomanagement in Amsterdam-Noord'.

Resultaten van de proefimplementatie zullen we op deze site bekendmaken!
Bent u nieuwsgierig naar dit project en/of de zelfmanagementinterventies die worden toegepast? Neem dan contact op met Daphne Schipper (adviseur CBO) d.schipper@cbo.nl
Of stel je vraag hier

“Als huisarts help je chronisch zieken onder meer met het aanpassen van hun leefstijl, zoals anders eten, stoppen met roken of meer bewegen. Je coacht, geeft advies en praat met de patiënt over diens bezwaren.” Koetsier vindt het van groot belang om te onderzoeken hoe elke patiënt bij zelfmanagement het beste gemotiveerd kan worden en welk hulpmiddel daarbij past. Hij beveelt het boek ‘Motiveren kun je leren’ van Pauline Dekker en Wanda de Kanter daarbij van harte aan. “Soms koppel ik mensen met dezelfde aandoening aan elkaar,” zegt Koetsier. “In andere gevallen worden ze aan een buddy gekoppeld. Of krijgen ze het boekje Zorgplan Vitale Vaten (pdf) mee. Het is nog wel zoeken naar wat werkt.”

“De meeste informatie en tools om zelfmanagement toe te passen zijn schriftelijk. In onze praktijk hebben we echter veel te maken met moeilijk bereikbare groepen en mensen met een lage sociaaleconomische status. Schriftelijke informatie werkt dan minder goed. Onder begeleiding van het LAZ gaan we nu ervaring opdoen met een voor ons nieuwe interventie: het gezamenlijk medisch consult (GMC).” Bij een GMC hebben 8 tot 12 patiënten (al dan niet vergezeld van hun naasten) tegelijkertijd een afspraak met hun eigen arts. De arts bespreekt één voor één met elke patiënt het ziekteverloop. De andere patiënten kunnen hiervan leren en zo nodig tips geven of vragen stellen. “We verwachten dat we onze patiënten zo nog beter kunnen begeleiden naar leefstijlverandering.”

Vervolg: hier leest u in het najaar meer over het eerste GMC door David Koetsier.

David Koetsier is huisarts en projectleider van Hartjenoord. Hartjenoord is een project in Amsterdam-Noord om in multidisciplinair verband vorm te geven aan een cardiovasculaire zorgketen in de regio. Dit project wordt in opdracht van ZonMw uitgevoerd.

terug