IZER - Integrale Zorggroep Eerstelijn Rijnmond

Waarom aan de slag met zelfmanagement?

Tijdens de pilot zelfmanagement wil IZER aandacht besteden aan het verder ontwikkelen van zelfmanagement voor patiënten met diabetes type 2. Bij zelfmanagement wil men de patiënt de mogelijkheid te bieden om de regie te nemen in het eigen zorgproces en eigen doelen te laten stellen. Daarbij wordt uitgegaan van de kracht van de patiënt: de patiënt neemt een actieve rol waar hij/zij dat wil èn kan! Dit alles op basis van een gelijkwaardige relatie tussen de mens met een chronische aandoening en de zorgverlener, waarbij onderling vertrouwen en respect van fundamenteel belang zijn.

Welke professionals/zorgverleners zijn betrokken bij de proefimplementatie?

De praktijkondersteuners hebben de hoofdrol in dit project. Zij gaan met hun chronische patiënten aan de slag met zelfmanagement.  Tijdens het project wordt begonnen met een groep patiënten waarvan de praktijkondersteuners denken dat zelfmanagement hen aan zal spreken. Dit om eerst een idee te krijgen of de nieuwe methode werkt. Als het werkt bij de eerste ‘testgroepen’, zullen steeds meer patiënten benaderd worden om met zelfmanagement aan de slag te gaan.

Welke tool wordt er gebruikt?

De huisartsenpraktijken van IZER werken allen al met Portavita (www.portavita.nl)  Portavita is een web-based Keten Informatie Systeem (KIS). Uniek in dit systeem is dat de patiënt ook een eigen toegang kan krijgen tot het systeem en gebruik kan maken van een digitaal logboek. Via het logboek krijgt de patiënt toegang tot zijn eigen gegevens, kan de patiënt glucosewaarden invullen en is het mogelijk om met zijn/haar zorgverlener te communiceren. Hiermee wordt het eigen aandeel in de behandeling vergroot.

Voordelen voor de praktijk:

1.    Patiënten onder voorwaarden ontslaan van de driemaandelijkse controles (m.u.v. het lab, dat zij zelf kunnen raadplegen via het Dig. Logboek). Het gaat hier dan om de volgende patiëntengroepen:
a.    Mensen die zichzelf langdurig van hun DM genezen hebben door direct na diagnose af te vallen en geen hypertensie hebben.
b.    Mensen die zich onttrekken aan de controles en waarbij de intentie bestaat ze te betrekken bij het verloop van hun diabetes.
Het voordeel van deze interventie is dat de druk voor de praktijk minder wordt en dat er een extra mogelijkheid bestaat om patiënten te motiveren om actief met hun diabetes bezig te zijn.
2.    Mensen die starten met 1 x daags insuline voor de nacht onder voorwaarden de dosis zelf te laten optitreren, zodat minder contacten met de praktijk nodig zijn en er meer empowerment ervaren wordt. Het voordeel van deze interventie is dat de praktijk minder belast wordt. Deze interventie is erg goed toepasbaar in de praktijken waar de POH  verpleegkundige in deeltijd aanwezig is.
3.    Patiënten komen niet 4 keer per jaar naar de praktijk, maar vervangen een aantal controles door een zogenaamde zelfcontrole. Het verhoogt de betrokkenheid van de patiënt en het verlaagt de werklast van de praktijk.

Interventies die worden ingezet

Iedere praktijk kiest zijn eigen manier om met zelfmanagement aan de slag te gaan.

1.    Het ontwikkelen + implementeren van een individueel zorgplan diabetes.
Het doel van deze interventie is dat er een inventarisatie wordt gemaakt van de risicofactoren die van toepassing zijn bij de patiënt. De patiënt kan vervolgens aangeven of en aan welke risicofactor hij/zij wil werken en hoe hij/zij dat wil doen. De patiënt bepaalt zelf welk doel hij/zij wil behalen. Het vaststellen van de persoonlijke streefwaarden is een essentieel onderdeel van deze interventie. Deze persoonlijke streefwaarden kunnen worden vastgesteld in Portavita en zijn via het digitaal logboek inzichtelijk voor de patiënt. Het idee is om een IZER zorgplan Diabetes te ontwikkelen op basis van het Zorgplan Vitale Vaten.

2.    Het gebruik van een vragenlijst voorafgaand aan de jaarcontrole.
Het doel van deze lijst is dat de patiënt kan aangeven over welke onderwerpen hij/ zij het tijdens de jaarcontrole met de zorgverlener wil hebben. Hij/ zij kan vragen en/ of klachten op het formulier aangeven.

3.    Motivational interviewing.
Dit is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen. Hierbij wordt de patiënt gestimuleerd om zelf (mede)verantwoording voor de behandelingskeuze te nemen.

4.    Partners in Health scale (PiH vragenlijst).
De vragenlijst bestaande uit 12 vragen geeft inzicht in de zelfmanagementdomeinen van een patiënt. Het maakt onderdeel uit van het Flinders Model voor zelfmanagement. De vragenlijst geeft inzicht in hoeverre de patiënt: kennis heeft van de aandoening en de behandeling en in staat is om: medicijnen te nemen, gezamenlijk beslissing te nemen, zelf afspraken te maken en na te komen. Ook geeft het inzicht in hoeverre de patiënt begrijpt hoe je moet monitoren, in staat is om: te monitoren, om kan gaan met: symptomen, lichamelijke impact, sociale impact, emotionele impact en in staat is om: een passende leefstijl aan te nemen (niet roken, gezond eten, etc.). Op basis hiervan kan men bepalen op welk gebied van zelfmanagement ingezet moet worden. Bovendien kan door herhaling van de vragenlijst na een bepaalde periode de eventuele vooruitgang gemeten worden.
Download de PiH vragenlijst (pdf)

Dit project is begin 2011 gestart en wordt in december 2011 afgerond. Resultaten van het project zullen we op deze site bekendmaken!

Bent u nieuwsgierig naar dit project en/of de zelfmanagementinterventies die worden toegepast? Neem dan contact op met Jos Kroon (adviseur CBO) j.kroon@cbo.nl
Of stel uw vraag hier



terug